Poremećaj iz spektra autizma ( PSA) je neurorazvojni poremećaj kod kojeg su prvenstveno narušene sociokognitivne sposobnosti, koje utiču na komunikacijske i interakcijske veštine, kao i na ponašanje.

Koji su to prvi simptomi PSA-a?

Do druge godine je to izostanak kontakta pogledom između drugog i šestog meseca, izostanak socijalnog osmeha i vokalizacije u šestom mesecu. Ukoliko, pored ovih simptoma, primetite i izostanak razmene zvukova i facijalne ekspresije u devetom mesecu, to je već period kada bi trebalo da potražite savet stručnjaka. Ređe su situacije da dete ne razvije ni brbljanje „na nekom svom jeziku“, koje očekujemo DO petnaestog meseca života.

Želela bih da ovde „zastanemo“ na trenutak i razjasnimo razliku između poremećaja ekspresivnog govora i ekspresivnog poremećaja jezika. Poremećaj ekspresivnog govora je nedostatak, izostanak ili nagli prestanak govora. Dok, sa druge strane, ekspresivni poremećaj jezika znači da dete nije nužno dete sa PSA-om, nego je više izvestan razvojni poremećaj druge vrste koji se orijentiše ka samom jeziku i njegovoj upotrebnoj vrednosti ( npr. dislalija ). Najnoviji dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja ( DSM-5 ) po novim izmenama, koje je usaglasila Svetska zdravstvena organizacija ne prepoznaje i ne spominje poremećaj verbalne komunikacije kao dijagnostički kriterijum poremećaja iz spektra autizma, nego samo kao PRIDRUŽENU KARAKTERISTIKU. Jednako je važno u dijagnostici napraviti diskrepancu između verbalnih i neverbalnih sposobnosti, jer je i neverbalna inteligencija ipak inteligencija koja kroz pravilnu ranu dijagnostiku nas vodi putem autizma ili, pak udaljava od njega.

Jednostavnije, osnovni dijagnostički simptomi ( I JEDINI ) za PSA su: 1. NEDOSTATAK DRUŠTVENE ( SOCIJALNE ) KOMUNIKACIJE (dakle, NE i poremećaj verbalne komunikacije ), 2. OGRANIČENA I/ILI PONAVLJAJUĆA ( REPETITIVNA ) PONAŠANJA i  3. SENZORNI POREMEĆAJ, koji je prvi put naveden kao ključni dijagnostički simptom.

Između druge i treće godine života, dijagnostifikuje se poremećaj u verbalnoj, odnosno, socijalnoj komunikaciji, a kod nas potpuno dostupan skrining test je M-CHAT-R, koji je upotrebljiv za uzrast od 16 do 30 meseci. Ovaj skrining test je jednostavan i za terapeuta i za roditelje, sastoji se od 20 pitanja, celokupno vreme za odgovore je oko 30 minuta i postoji protokol na osnovu kojeg se analiziraju dobijeni odgovori. „Bodovna lista“ odgovora M-CHAT-R skrining testa terapeutu jasno ukazuje ne sumnju ili ne na PSA,a ukoliko se sumnja ukaže, terapeut upućuje dete i roditelje na dalji stepenik, a to je dečji psihijatar, koji jedini može da dijagnostifikuje PSA.

Zbog složenosti samog poremećaja, ne postoji jedinstveni pristup niti intervencija za decu i osobe sa PSA, te, sve češće smo svedoci postojanja sve više atraktivnih intervencija koje se promovišu,a istovremeno su kontraverzne u smislu naučne utemeljenosti i čak često ni ne podrazumevaju interakciju sa detetom sa PSA-om, koja je kvalitativno drugačija i teže ostvarljiva. Zaključke koje vam ovim putem iznosim, izveli su visoko kotirani stručnjaci, analizirajući 38  različitih intervencija nastalih u periodu između 1957. I 2007.e godine ( nemojte da vas zavara period od 11 godina, kod nas u Srbiji mnoge od ovih intervencija ni dan danas nisu zastupljene ).

Nacionalni centar za autizam u Hrvatskoj je zaslužan što je pred nama ova klasifikacija, koja je revidirana 2015.e godine i sve intervencije su podeljene u tri kategorije: Naučno utemeljene intervencije, Intervencije u prodoru i Neutemeljene intervencije. Za naučno utemeljene postoje dokazi da rezultiraju pozitivnim učinkom na decu i osobe sa PSA-om, za intervencije u prodoru postoje takođe dokazi, ali u mnogom manjem broju i potrebno je još eksperimentalno istraživati,a za neutemeljene ne postoje nikakvi dokazi o učinkovitosti u literaturi.

Naučno utemeljene intervencije su:  1.Celovit bihevioralni pristup za rani uzrast,  2.Podučavanje u prirodnoj okolini,  3.Podučavanje pivotalnih odgovora, 4. Bihevioralne intervencije,  5. Pristup u kojem su roditelji aktivno uključeni u intervenciju,  6. Podsticanje jezičke proizvodnje,  7. Rasporedi,  8.Vršnjačka podrška,  9. Skriptiranje, 10. Intervencije putem priča,  11.Učenje po modelu,  12.Kognitivno-bihevioralne intervencije,  13. Podsticanje socijalnih veština,  14. Podsticanje samokontrole.

Intervencije u prodoru su: – Intervencija koja se temelji na tehnologiji, – Intervencija utemeljena na specijalizovanim visokotehnološkim pomagalima, – Masaža/terapija dodirom, – Muzikoterapija, – PECS, – Podsticanje funkcionalne komunikacije, – Podsticanje iniciranja, – Podsticanje jezičkog razumevanja i proizvodnje, – Podsticanje socijalne komunikacije, – Podsticanje temeljeno na imitaciji, – Podsticanje teroije uma, – Razvojni pristup, utemeljen na stvaranju međusobnih odnosa, – Redukcijski program, – Struktuirano podučavanje, – Višekomponentni program, – Vežbanje, – Znakovni jezik.

Neutemeljene intervencije su: – DIR/Floor Time, – Facilitirana komunikacija, – Intervencija putem drame, – Intervencija životinjama, – Mapiranje koncepata, – Podsticanje auditivne integracije, – Podsticanje socijalnog mišljenja, – Strategije podučavanja socijalnog ponašanja, – Šok terapija, – Hiperbarična komora.

1.CELOVIT BIHEVIORALNI PRISTUP ZA RANI UZRAST  uključuje intenzivnu primenu različitih tehnika primenjene analize ponašanja u različitim okruženjima, učenje određene veštine u više koraka i postepeno i sistematsko menjanje ponašanja putem pojačanja onih oblika ponašanja koja su slična željenom obliku ponašanja. Ovo je jedna od najunčikovitijih metoda.

2.PODUČAVANJE U PRIRODNOJ OKOLINI koristi se kao intervencija od rođenja do 9.e godine života i promoviše „detetovo vođstvo“, a podrazumeva stvaranje podsticajne okoline, modelovanje igre, podsticanje razgovora, pružanje izbora, kao i nagrađivanje smislenih pokušaja ciljanog ponašanja.

3.PODUČAVANJE PIVOTALNIH ODGOVORA se primenjuje kod dece od 3.e do 9.e godine života. Pivotalni = centralni, ključni odgovori i/ili oblici ponašanja.Ta ključna područja na kojima se ciljano radi su motivacija, odgovaranje na višestruke nadražaje, samokontrola i samostalno započinjanje aktivnosti i interakcije. Naglasak je na detetovoj samokontroli i samostalnosti, odnosno, što manjem nivou podrške.

4.BIHEVIORALNE INTERVENCIJE podrazumevaju učenje alternativnih veština i ponašanja koje će biti funkcionalne u određenoj situaciji, što se postiže modifikacijom ponašanja. Ove intervencije su usmerene na više komponenti; združena pažnja, funkcija ponašanja, imitacija, eho-ponavljanje….i postoji protokol koji stručnjak mora pratiti u okviru ovih intervencija.

5.PRISTUP U KOJEM SU RODITELJI AKTIVNO UKLJUČENI U INTERVENCIJU ne treba posebno komentarisati, jer lično smatram, da je praksa okrenuta porodici jedna od najučinkovitijih, najfunkcionalnijih i najpoitivnijih. Postoji niz argumenata zašto je to tako, ali to je tema za zasebni post, kao i sama ova intervencija kao takva. Naravno, i u okviru ovog pristupa postoji protokol koji se prati.

6.PODSTICANJE JEZIČKE PROIZVODNJE sa ciljem uspostavljanja verbalne komunikacije, odnosno, funkcionalne upotrebe govora. Kod nas su logopedi ti koji primenjuju ovu intervenciju.

7.RASPOREDI su vizuelni sistem podrške koji prikazuju planirane aktivnosti putem simbola prema redosledu kojim će se te aktivnosti odvijati. Pomoću rasporeda, dete sa PSA-om dobija mogućnost planiranja nadolazećih aktivnosti, te se na taj način povećava njegaova samostalnost, samoorganizacija, osigurava se predvidljivost i konzistentnost, očekivanja se čine jasnijima, okruženje z učenje postaje struktuiranije, smanjuje se vreme potrebno za prelaz između aktivnosti, smanjuju se nepoželjna ponašanja, smanjuje se anksioznost…Primenjuje se kod dece od 3 do 9 godina kao intervencija, a u kasnijem uzrastu i kao način funkcionisanja. Zašto raspordi nisu uključeni u obrazovno-vaspitne ustanove kao obavezni, nemam odgovor…

8.VRŠNJAČKA PODRŠKA, takođe, nema potrebe dodatno objašnjavati, osim da u primeni vršnjačke podrške, KAO INTERVENCIJE, posebno u ranom uzrastu, potrebno je uključiti i stručnjaka, odnosno, stručnog saradnika, radi struktuiranja i pripremanja i dece sa PSA-om i dece neurotipičnog razvoja. Još jedna sekvenca koja se kod nas vrlo retko tumači i realizuje planirano i pažljivo.

9.SKRIPTIRANJE  – Jedno od ljučnih obeležja PSA-a jesu nedostaci u recipročnim socijalnim interakcijama. Mnoga deca usvoje ekspresivni jezik, ali ga retko koriste funkcionalno, fleksibilno i spontano. Skriptiranje je intervencija koja osobi sa PSA-om pruža vođstvo  kako koristiti jezik za započinjanje interakcije ili odgovaranje u određenim situacijama. Prvo se razvija verbalni ili pisni obrazac ( script ) specifične veštine ili situacije koji služi kao model detetu sa PSA-om. Nakon primene i usvajanja nekoliko obrazaca, počinje postupak postupnog slabljenja podrške, kako bi se kod deteta povećala spontanost i samostalnost.

  1. INTERVENCIJE PUTEM PRIČA koriste se od 3.e do 14.e godine i to je jednostavan način na koji osobe sa PSA-om mogu lakše razumeti i usvojiti primerene oblike ponašanja u različitim socijalnim situacijama. Priče ovom vrstom intervencije podrazumevaju zauzimanje perspektive druge osobe, što se postiže pisanjem priča iz „ja“ perspektive ili iz perspektive „nekih ljudi“.

11.UČENJE PO MODELU, kod nas prilično zastupljeno. Postoji modelovanje u stvarnom vremenu i video modelovanje. Pozitivno za toalet trening i druge aktivnosti svakodnevnice.

12.KOGNITIVNO-BIHEVIORALNA INTERVENCIJA pokazala se učinkovitom intervencijom kod dece sa PSA-om školskog uzrasta ( 6-14 godina ) u rešavanju problema anksioznosti, socijalnih veština, izražavanju osećanja, posledičnom odbacivanju vršnjaka…. osoba se podučava kako da kontroliše svoje kognitivne procese, što onda dovodi do promena u ponašanju. Veoma je važno da ovakvu vrstu intervencije sprovodi stručnjak obučen u području kognitivno-bihevioralne terapije i u području rada sa osobama sa PSA-om.

13.PODSTICANJE SOCIJALNIH VEŠTINA najučinkovitije se pokazalo u radu sa tinejdžerima ( 13 do 18 godina ). Glavni cilj ovog pristupa je podučiti osobe sa PSA-om veštinama potrebnim za funkcionalno učestvovanje u socijalnom okruženju svojih domova, škola i društva. Socijalne veštine odnose se na širok raspon sposobnosti kao što su traženje pomoći, zahvaljivanje, korišćenje pristojnog govora, prekidanje, postavljanje pitanja, sleđenje uputstva, pozdravljanje, čekanje na red, deljenje, priključivanje igri, izražavanje emocija….

14.PODSTICANJE SAMOKONTROLE strategije koje se koriste kod adolescenata ( 15 do 21 godine ) za poboljšanje samostalnosti u ispunjavanju zadataka kod kojih nije potrebno, prihvatljivo ili očekivano nadziranje odraslih.

Jedan od onih postova, koji su se sami nametnuli…Cilj mu nije bio da tumači trendi i popularne metode, tretmane i pristupe u radu sa decom i osobama sa PSA, nego, naprotiv, da bar malo razjasni  sve više umreženu dilemu,trilemu i mnogolemu J danas oko toga šta jeste,a šta nije spektar autizma, kako da znamo, šta da gledamo, kome da se obratimo, šta da radimo dalje..Svojom kompleksnošću ova tema ipak iznalazi jednostavan put za dalje, samo ako želimo da slušamo…Kao roditelji, imate pravo da znate, da pitate, da zahtevate, da učestvujete, čujete i budete saslušani. Ne morate da baratate velikim i dugačkim terminima. Vi najbolje poznajete svoje dete i kada ste u nedoumici, ipak ste Vi ti koji imaju odgovor. Kao stručnjak, želim da se čujete i želim da vas čujem. Pitajte i recite. I imajte na umu da je post ipak samo kratak vodič kroz veomaaaa višeslojnu tematiku. Ali, ipak je nastao, osluškivanjem vaših potreba….

 

Jasenka Lazić